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2006年1月广东省读片会


更新时间:2006-04-22 08:38:38    出片单位:广州市第二人民医院

 

例一:93733

病史:患者女性,46岁,因白带明显增多10+月入院。患者10+月前无诱因出现白带增多,多时如月经量,无异味,呈透明蛋清样。3+月前在当地医院行“LEEP刀宫颈环切术”,病理诊断:慢性宫颈炎。术后症状无改善,并于1+月合并出现经期腹痛。
    妇检:宫颈肥大、糜烂、质硬、有举痛、有接触性出血;宫体增大如孕60天,质韧、轻压痛。

B超——
    1.子宫增大,宫壁光点不均匀。
    2.宫颈增大并多发性囊肿。
    3.左侧附件区囊性包块,拟输卵管积水可能性大。
手术所见——
    子宫增大,宫颈肥厚,宫颈管直径达5cm。
临床诊断——   
    宫颈糜烂、慢性宫颈炎。
大体检查——
    12x8x5cm大子宫,宫颈增大如桶状,表面凹凸不平,切面多粘液,宫颈管壁增厚变硬,内积淡黄色粘液样液体,子宫内膜厚0.3cm光滑,宫腔内积满胶冻样物。

特点——
1.女性 46岁 白带增多如月经量,宫颈活检不能确诊癌;
2.大体检查:宫颈增大如桶状,表面凹凸不平,切面多粘液,管壁增厚变硬,近阴道断切端见胶样小囊,子宫腔内积满胶冻样物。
3.镜下:腺体增多、扭曲、细分枝状,鸡爪状,深达肌层,甚至达外纤维膜下,向外到阴道,向内至子宫内膜可见浸润;腺管周有梭形纤维样细胞增生。
4.特染:AB PAS均阳性反应,但AB强于PAS。
5.免疫组化: CEA CA-199 CK CK7 CK19均呈阳性,SMA、 Vim 腺周间质阳性。CA125 CK20 Ki-67 均阴性。
病理诊断:子宫颈微偏腺癌。

讨论——         
子宫颈微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma,MDAC)可称为恶性腺瘤(adenoma malignum)。可以这样以为,MDAC是一种呈高度分化的腺瘤样形态,而其生物学行为具有癌特征的恶性肿瘤。其发病率约占子宫颈腺癌的1%。
临床症状主要为阴道分泌物增多,呈水样或粘液样,其量多如月经量。其次是阴道不规则流血或性交后出血。病程可为数月甚至数年不等。妇检时发现宫颈肥大、糜烂、桶状或拳头状,质硬。有时多次活检不能确诊癌。

组织病理特征——
1.腺上皮异型不明显或仅局部轻度异型;2.腺型改变、大小、形状不一(细分枝状,鸡爪状);
3.浸润深度,一般>8mm;
4.脉管浸润;
5.腺周肌纤维母细胞增生;
6.浸润阴道、子宫体,转移早。

组化和免疫组化表型,报道不尽一致,本例显示酸性粘蛋白增多,CEA CA-199 CK19 CK7阳性,另外证明腺周反应的梭形细胞增生,确实为肌纤维母细胞。
    预后差。

鉴别诊断:
1.MDAC应与子宫颈炎或子宫颈腺瘤样增生鉴别:
后者没有阴道大量稀粘液样分泌物增多现象,宫颈肥大但没有本病明显。组织腺型基本正常,腺分布呈小叶状,其深度不会>8mm,无浸润,AB/PAS染色,腺体含中性、酸性粘液;免疫组化CEA阴性。
2.MDAC应与良性宫颈腺肌瘤鉴别:
后者多呈息肉状,有平滑肌的交错排列和管状腺形可以鉴别。
◆参考文献:略。

病例2——病理号94809
        病史:患者女性,77岁,因阴道出血半天入院。
    妇检:子宫增大如孕2+月。
    B超:1、子宫明显增大,形态不规则,子宫浆膜下肌瘤;2、双侧附件区未见异常。子宫内膜诊刮病理未见异常。
    手术所见:子宫后壁见直径6cm肿物,切面呈鱼肉状。
    临床诊断:子宫肌瘤。
    大体检查:12x10x8cm全子宫,宫颈糜烂,宫腔可见直径8cm肿物突起,切面灰白间灰黄,质脆,伴有囊变。

特点——
1.患者77岁老年,女性,阴道出血,子宫增大如孕2+月;
2.宫腔见直径8cm大肿物突起,切面灰白间灰黄,有囊变,质脆;
3.镜下:主要为间质和腺体。基本特征:间质异型,恶性本质;腺上皮良性本质,有鳞化,囊状扩张。最主要的分布特点是近腺体处间质密集(类似生发层)。
4.免疫表型,间质主要表达Vim SMA Des 腺上皮表达CK EMA,其他S-100 Myoglobin CA-125 CEA均阴性。CK与Vim分别在间质和上皮有阳性反应(呈局灶性)。

病理诊断:子宫恶性苗勒氏混合瘤(腺肉瘤)

讨论——
恶性Mulleriam混合瘤[maligmant mixed Mullerian tumor MMMT] 是女性生殖道少见的侵袭性强,进展快的恶性肿瘤,绝大部分发生在绝经后或老年人,其发病占子宫恶性肿瘤1%~6%。

根据肿瘤内上皮和间质成分的性质不同进行分类:

上皮成分
间叶成分                
肿瘤名称
恶性潜能
良性
 
 
良性
 
 
恶性
 
 
恶性
良性
           同源性
           异源性
恶性
           同源性
           异源性
良性
           同源性
           异源性
恶性
           同源性
           异源性
 
腺纤维瘤
不典型息肉样腺肌瘤
 
腺肉瘤
腺肉瘤
 
癌纤维瘤
癌间叶瘤
 
癌肉瘤
中胚叶混合瘤
 
多数良性过程
 
低度
低度
 
低至高度恶性
低至高度恶性
 
高度
高度

腺肉瘤组织形态典型特征之一,恶性间质细胞集中在腺体的周围呈袖套状或所谓的生发层,类似乳腺叶状囊肉瘤的组织表现。间质成份大多是同源的,2/3是间质肉瘤,其次是纤维肉瘤,或者两者混合,平滑肌肉瘤少见,异源成份大多为不成熟软骨和横纹肌及脂肪组织。
    腺肉瘤与癌肉瘤相比较来说,其发病率更低,相对低度恶性,局部复发和邻近浸润,但远处转移相对少见,复发后的肿瘤恶性度高,最终死于本病。

鉴别诊断:
1、腺纤维瘤:
   主要根据间质的异型性核分裂数,恶性>2个/10HPF。
2、子宫内膜不典型腺肌瘤样息肉:
   有平滑肌纤维,厚壁血管和不典型增生的腺体。
3、癌肉瘤:
   腺与间质均恶性。
4、内膜间质肉瘤:
   偶因取材关系可见腺体,但多分布于肿瘤与内膜交界处,表现腺体挤压,而腺肉瘤是在肿瘤内,作为肿瘤本身的成份。
   ◆参考文献:略。
 

病例3:病理号72481
病史——
    患者女性,28岁,因下腹痛12天入院。患者平时月经正常。妇检:右附件区可触及6x5x5cm囊性包块,界线清、活动、有轻压痛。B超:1、右附件区混合性包块,杜氏窝少量积液及少量腹水;2、子宫内膜增厚。
生化——
    CA125:67.2μ/ml(正常值<35μ/ml)。
手术所见——
    右侧卵巢增大如13x10x8cm,光滑、囊实性、内含陈旧性血液,并与子宫后壁稍粘连。
临床诊断——右卵巢肿瘤。
大体检查——
    14x10x6cm肿物,切面灰红微黄间暗红,部分呈囊性变,内含暗红液,质脆。

特点—— 
   1.女性,28岁,下腹痛,盆腔包块,平时月经正常;病史无其他神经内分泌检查的相关记录。
   2.右卵巢14x16x6cm肿瘤,切面灰红微黄,囊实性,囊内含暗红色液,实性部分质脆。
   3.肿瘤细胞多为柱状、短梭形,胞浆红染,核分裂多,呈岛状或巢状排列,周边栅栏状,中央有小圆形腔隙(腺泡状),围以纤维性间质。
   4.De Grandi 改良硝酸银反应染色,胞浆阳性颗粒。
   5.免疫组化表型:CK、CgA、EMA(+),NSE(±),抑制素局部阳性反应,Vim肿瘤(-)、  间质(+),Syn、PLAP、CR、CD99、AFP、HCG 均(-)。

病理诊断:卵巢类癌(岛状型)

讨论——
    卵巢原发性类癌(carcinoid of the ovary),WHO将其归类于生殖细胞来源的畸胎瘤。其组织来源尚有争议。占卵巢生殖细胞肿瘤的1%,占卵巢畸胎瘤不超过5%。比甲状腺肿少见,但是为转移到卵巢的类癌的4倍。
    临床表现:发病年龄范围较广,主要症状是腹胀、腹痛。1/3伴有岛状类癌的患者(肿物横断切面>4cm者)显示类癌综合征(肿物分泌产物5-羟色胺所致)。

其组织特征:1/2为岛状、1/3为梁状、1/6为甲状腺肿型,少数为黏液型类癌(杯状细胞或腺癌状)。也可以混合型,极少数情况下伴有Sertoli-Leidig细胞成分。间质有时黄素化,有些病例出现淀粉样沉淀。
组织化学和免疫组化表型:瘤细胞,尤其周边细胞可见明显亲银颗粒,嗜银染色阳性;免疫组化CgA、NSE、Syn、降钙素、CK、EMA表达阳性。

鉴别诊断——
 (1)岛状类癌易与颗粒细胞瘤混淆
后者瘤细胞有核沟、Call-Exner小体,CD99(+),无神经内分泌表达,无嗜银颗粒。
(2)梁状类癌易与Sertoli细胞瘤混淆(尤其是间质黄素化的时候)
后者组织形态,细胞带较薄较短,往往多切面可发现呈簇状分布的Leidig氏细胞; 没有嗜银颗粒;免疫组化,神经内分泌表达多阴性,抑制素、CR、Vim均(+),EMA(-),但CK(+)。
(3)甲状腺肿型类癌与恶性甲状腺肿鉴别
后者间变,核分裂像多见,瘤细胞带样排列生长不明显,无嗜银性。
(4)黏液型类癌应与转移性黏液腺癌鉴别:
后者多为双侧,无明显嗜银颗粒,免疫组化无明显神经内分泌表达。
预后:岛状型及混合型类癌认为是低度恶性的肿瘤,大约5%的病例已证实为致死性伴有广泛腹膜、肝、腹部淋巴结转移。本例2年后复发,广泛腹膜和脾脏转移。
◆参考文献:略。

 

 

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