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成人斯蒂尔病 (Adult onset still’s disease,AOSD)


更新时间:2008-05-08 16:59:11 作者: 中山大学附属第二医院风湿免疫科 戴 冽


概 述
> Still病——系统型起病的幼年型关节炎
> 成人Still病——发生于成年人
> 临床特征——发热、咽痛、关节痛和(或)关节炎
              皮疹、肌痛、淋巴结肿大
              中性粒细胞增多以及血小板增多
              严重者伴系统损害
> 过去称为——变应性亚败血症
              Wissler综合征
              Wissller-Fanconi综合征
              超敏性亚败血症
病 因
> 感染——可能是发病的关键
          链球菌
          肠耶尔森菌
          风疹病毒
          腮腺炎病毒
> 遗传
> 免疫异常——IL-6、TNF-a、 IL-1↑
发病机理

      易感个体
         ||---- 细菌、病毒超抗原
      过度免疫反应
         ||
      全身性炎症性临床表现
   (发热、皮疹、关节痛、外周血WBC↑)

临床表现
> 好发于16~35岁
> 男:女=1:1~2
> 临床表现复杂多样,常有多系统受累
> 常见临床表现——发热
                  咽痛
                  皮疹
                  关节痛/炎
                  淋巴结、肝脾肿大
 发热
100%
常为首发症状
突然高热,T>39℃,一天一个高峰
热程可持续数天至数年,反复发作
全身情况良好,无明显中毒症状
 咽痛
半数以上
早期出现,也可全程
发热时咽痛出现或加重,热退后缓解
咽拭子培养(-)
抗生素无效
 皮疹
85%以上
弥漫性充血性红色斑丘疹
多见于躯干、颈、四肢近端,15%面部
一过性,消退后不留痕迹
随发热出现,热退后消失
Koebner征——由于衣服、被褥皱折的机械刺激或由于热水浴,受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒
 关节痛/炎
100%关节痛,94%关节炎
多影响大关节(膝、腕、踝)
关节状和体征随体温下降而缓解
大多数不留关节畸形
少数持续性关节炎 关节强直
 临床表现
好发于16~35岁
男:女=1:1~2
临床表现复杂多样,常有多系统受累
常见临床表现——发热
                咽痛
                皮疹
                关节痛/炎
                淋巴结、肝脾肿大
关节痛    100%      淋巴结肿大 63%
关节炎    94%       脾大       52%
发热≥39℃ 97%      腹痛       48%
咽痛      92%       肝大       42%
皮疹      88%       浆膜炎     31%
肌痛      84%       肺炎       27%
体重下降  76%       脱发       24%

少见临床表现
肺胸膜病变——浸润性肺炎、间质性肺炎、胸膜炎
心脏——心包炎、心肌炎、心内膜炎
腹痛——腹膜炎、肠系膜淋巴结炎
淀粉样变——肾、肠、心
急性肝、肾功能衰竭
DIC
噬血细胞综合征(HS)
神经系统——脑膜炎、癫痫
自身免疫性溶血性贫血
眼损害

实验室检查
主要表现为炎症表现及肝损害
  WBC ↑, N>90%, 核左移
  ESR↑, CRP↑
  贫血
  肝功能异常
ANA(-),RF(-)
感染性骨髓像
血、骨髓培养(-)

血清铁蛋白(SF)
敏感性% 特异性%
≥5倍 74.8 83.3
≥10倍 58.5 88.6
* SF可作为本病的参考诊断指标
* SF与病情活动相平行,可作为观察病情活动和监测疗效的指标

诊 断
诊断较困难,容易误诊、漏诊
     不是常见病,认识不足
     临床表现复杂多变,症状不典型
     无特异性诊断指标
     无统一诊断标准
属排除性诊断或临床诊断

诊断要点
三大主征——发热、皮疹、关节痛
四大特点——WBC ↑, N ↑
            ESR↑, CRP↑
            血培养(-)
            抗生素治疗无效而激素有效

临床诊断依据
①长期反复发热而一般情况尚好,中毒症状不明显,热退后如常人;
②反复出现与发热有关的一过性、多形性皮疹;
③关节炎/痛,可伴肌肉酸痛,程度与热峰一致;
④咽痛,随发热出现,热退而缓解;
⑤肝脾淋巴结肿大及肺、心、肾、浆膜等多器官损害,治疗后可恢复正常;
⑥WBC及N显著增高,ESR↑,CRP↑,
  肝功能异常, ANA(-) ,RF(-),
  感染性骨髓像,血、骨髓培养(-)
⑦多种抗生素无效而对激素反应良好;
⑧能排除其他疾病

诊断标准
Cush标准
日本AOSD研究委员会制订标准
Calabro标准
ACR标准
国内刘桂蕊标准

Cush标准
> 必备条件
  发热≥39℃
  关节炎/关节痛
  类风湿因子<1:80
  抗核抗体<1:100
> 另备下列任何两项
  血白细胞数≥ 15×109/L
  皮疹
  胸膜炎或心包炎
  肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大
日本AOSD研究委员会制订标准(1992)
> 主要条件
  ①发热≥39℃ ,并持续1周以上;②关节痛持续2周以上;③典型皮疹;④白细胞增高≥1万,包括中性粒细胞≥80%
> 次要条件
  ①咽痛; ②淋巴结和/或脾肿大;③肝功能异常; ④RF和ANA阴性
> 排除
  ①感染性疾病(尤其是败血症和传单);②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病);
  ③风湿病(尤其是多动脉炎、伴关节外征象的血管炎)
> 确诊
  具有≥5项标准,其中至少2项主要标准,
  并且排除上述所列疾病

鉴别诊断
> 各种感染 病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症结核、 梅毒、莱姆病
> 恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤
> 免疫性疾病 SLE、MCTD、各种血管炎、反应性关节炎、Reiter综合征、风湿热、结节性红斑
> 药物过敏


治疗
> 目标
  抑制全身的炎症反应
  减轻受累脏器病变
  防止复发,保持关节功能
> 原则
  ①炎症反应程度——热型、ERS、CRP、WBC、SF
  ②有无内脏病变
  ③有无持续性、进行性关节炎

治疗方案
 
①关节症状轻,无脏器病变——大剂量Aspirin或NSAID
  ②全身症状明显,并有关节炎,但无脏器病变—— NSAID或加小~中剂量激素
  ③全身症状重,伴脏器病变——中~大剂量激素
  ④有持续性、进行性关节炎——加用免疫抑制剂及慢性作用药
  ⑤对激素耐受、复发或不能减量时——加用免疫抑制剂

病程及预后
> 多数患者预后良好
> 1/5患者在1年内缓解且以后不再复发
> 1/3患者反复发作数次后病情完全缓解
> 其余患者病程转为慢性
  主要是慢性关节炎,少数可发展至严重的关节破坏,并可导致关节强直,甚至需行关节置换术

死亡原因
> 急性肝功能衰竭
> 弥漫性血管内凝血
> 继发性淀粉样变性
> 败血症

儿童Still病与成人Still病是否为同一疾病?
         儿童Still病               成人Still病
发病年龄     <16岁                  ≥16
发病率      0.6~1.2/10万           0.16/10万
临床表现   慢性关节炎                咽痛多见
           可致畸形                血清铁蛋白↑↑
          虹膜睫状体炎              眼部病变少
          角膜带状混浊


AOSD是否为RA的亚型?
> JRA — 全身型( Still病)
         多关节炎型
         少关节炎型
> RA 特殊类型
        Felty综合征
        成人Still病
        血清阴性滑膜炎综合征
        复发性风湿病
> AOSD约1/3可发展为类似RA的破坏性关节炎

AOSD与RA不同
> 发病情况
> 受累人群
> HLA分型
> 关节受累特征
> ANA和RF阴性
> 预后
   AOSD是一独立疾病
   包括——成人发病
           儿童型成人Still病( 12% )
            (儿童期发病迁延而至)

 

 

 

 

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