当前位置:读片精选 > 广东省2008年12月病理读片会

 

 

广东省2008年12月病理读片会(二)

 


更新时间:2009-01-14 16:06:26  出片单位:中山大学肿瘤防治中心病理科

 

 


例1 病理号 253384-1C、1D
女,66岁 。“颈前肿物2月余,迅速增大伴声斯半月”。
肿瘤专科检查:甲状腺左叶可扪及巨大肿块,大小约7×6cm,质硬,活动度尚可,边缘欠清,有轻压痛;甲状腺右叶可扪及肿物2个,大小分别约4×4、2.5×2.5cm,质中,活动度尚可,边缘欠清,肿物均可随吞咽作上下移动,肿瘤侵犯气管、食管、甲状环骨,颈部淋巴结肿大。
颈部CT:甲状腺各叶明显肿大,各叶可见软组织肿物影,肿物大小从2.5×2cm至7×6cm不等,肿瘤密度不均匀,边界欠清楚。印象:甲状腺癌。
临床诊断:甲状腺癌
巨检:(甲状腺左叶)送检组织大小为8×6.5×3.5cm,切面绝大部分区域被肿物占据,肿物边界不清,灰黄灰红,质中,可见出血及囊性变;(甲状腺右叶)送检组织大小为7×3.5×2cm,切面见2个结节,大小分别为4×3×2cm、2×2×1cm,灰黄,质中,边界不清。
HE形态

HE形态学特点:
1 肿瘤呈多灶性,与正常甲状腺组织无明显过渡,侵犯血管及横纹肌组织;
2 大部分肿瘤细胞呈长梭形、椭圆形或不规则形,胞浆丰富,核仁清楚,细胞异型性明显,核分裂像易见;
3 病灶内可见多量多核巨细胞。

HE形态学特点:
1 肿瘤呈多灶性,与正常甲状腺组织无明显过渡,侵犯血管及横纹肌组织;
2 大部分肿瘤细胞呈长梭形、椭圆形或不规则形,胞浆丰富,核仁清楚,细胞异型性明显,核分裂像易见;
3 病灶内可见多量多核巨细胞。

HE形态需鉴别以下疾病:
1 甲状腺未分化癌
2 甲状腺髓样癌
3 巨细胞恶性纤维组织细胞瘤/伴有巨细胞的未分化多形性肉瘤
4 甲状腺转移性肿瘤

免疫组化结果

其它上皮性标记(包括CK7、CK8/18、CK5/6、CK20)均阴性

阳性:Vimentin、CD68、AAT、 SMA灶性(+)、 Ki67(80%+)、P53(80%+)、lysozyme、Mac387均散在(+)
阴性:上皮性标记(CK、CK-H、CK-L、CK7、 CK19、CK5/6、CK8/18、CK20、EMA )
甲状腺标记(TG、TTF1、CT )
其它标记(HHF35、desmin、CEA、S100、 HMB45、CD31、CD34)
网状纤维染色示:肿瘤细胞间富含网状纤维

随访结果 术后第3个月出现双肺转移,后失访。

诊 断
甲状腺恶性纤维组织细胞瘤/未分化多形性肉瘤(巨细胞亚型),伴灶性肌源性分化

MFH/UPS (Malignant fibrous histiocytoma /Undifferentiated polymorphic sarcoma), giant cell variant of the thyroid gland with focal myogenic differentiation.

诊断依据
1 肿瘤呈侵袭性生长,细胞呈长梭形、椭圆形或不规则形,并见多量多核巨细胞,肿瘤组织与甲状腺组织无明显过渡;
2 肿瘤细胞间富含网状纤维;
3 IHC:所作的上皮性标记及甲状腺标记均阴性。

鉴别诊断
1 甲状腺未分化癌
主要由梭形细胞和多核巨细胞组成的甲状腺肿瘤,诊断思路上应首先考虑甲状腺未分化癌的可能。
甲状腺未分化癌如果标本取材充分,有相当多的病例可见到分化或低分化甲状腺癌的成分,并可见到甲状腺组织与肿瘤组织存在过渡形态。

未分化癌最常表达CK(占40%-100%),其中大约有80%的病例表达AE1/AE3,30%-50%表达EMA,TG及TTF1罕见表达。网状纤维仅见于癌巢周边 。

本例经充分取材未发现甲状腺分化癌或低分化癌的成分、肿瘤组织与正常甲状腺组织无明显过渡、肿瘤细胞间富含银纤维,且在IHC上皮性标记均(-)的情况下,则应考虑软组织肿瘤的可能。
部分学者认为,形态学上表现为肉瘤样的甲状腺肿瘤,不管是诊断未分化癌还是肉瘤,对治疗影响不大,其预后均极差。

2 甲状腺髓样癌
组织学变化相当多,可由梭形细胞
构成,甚至出现多核巨细胞。不寻常形态的甲状腺肿瘤应警惕甲状腺髓样癌的存在。IHC:CK(+)、CT(+),大多数病例
CEA(+),而本例以上指标均(-),故不支持。

3 甲状腺转移性肿瘤
本例未发现甲状腺以外的原发病灶,亦无明确转移瘤的形态学依据。

讨 论
*关于恶性纤维组织细胞瘤/未分化多形性肉瘤(巨细胞亚型)的认识
伴有明显破骨细胞性巨细胞的恶性纤维组织细胞瘤(MFH)亚型(以往的观点)
(认识到这种形态可见于多种类型的肿瘤)
有明显破骨样巨细胞的未分化多形性肉瘤(目前的观点)

几乎所有所谓的巨细胞MFH多数发生于老年人。
其组织学的共同特点为:不同程度多形性的椭圆形或梭形细胞,以及伴有明显的破骨细胞样巨细胞反应,大多数病变(而不是所有病变)的巨细胞在细胞学上无恶性表现。

MFH/UPS组织学上表现为显著的多形性,必须排除明确分化的肉瘤(尤其是肌源性及神经源性的肉瘤)后,才能作出诊断.

2007年,日本Nakayama R等运用基因表达谱分析的方法对105例(10种类型)的软组织肿瘤进行研究,结果显示:以往诊断的恶性纤维组织细胞瘤(MFH)实际上大部分病例没有真正组织细胞分化的证据,并不是单一的疾病, 而是其他类型的未分化肉瘤.

2008年北京大学第一附属医院病理科对过去10年里按最新版WHO标准诊断的33例MFH进行研究及重新分类,结果显示:

MFH(33例) 其他类型软组织肉瘤(17例) (具有明确的分化方向)
MFH/UPS(16例)

MFH/UPS多见于老年人,中位年龄63岁(范围38-76岁),形态学上呈现多形性,IHC:Vimentin100%强(+), CD68 (KP1)68.8%(+),SMA在50%病例中可有不同程度的表达.

参考文献
[1] Nakayama R, Nemoto T, Takahashi H, et al. Gene expression analysis of soft tissue sarcomas: characterization and reclassification of malignant fibrous histiocytoma. Mod Pathol. 2007 Jul;20(7):749-59. Epub 2007 Apr 27.
[2] Guo H, Xiong Y, Nong L, et al. Reassessment of the pathological diagnosis in 33 cases of malignant fibrous histiocytoma].Beijing Da Xue Xue Bao. 2008 Aug 18;40(4):374-9.

例2 病理号 266566
女,68岁。“颈前肿物1年半,明显增大1月”。
肿瘤专科检查:甲状腺左叶可扪及一6×4cm的肿块,表面光滑,下界欠清,质地中等,可随吞咽作上下移动,气管右移位,颈部淋巴结未扪及肿大。

颈部CT:甲状腺左叶大小为5.2×3.6cm,其内见一4.6×2.6cm、中等回声、不均质结节,边界清。印象:甲状腺左叶实性肿块。
临床诊断:甲状腺肿物性质待查:腺瘤?
巨检:送检甲状腺组织大小为10×4×4cm,切面见一肿物,大小为4.5×4×3cm,结节状,边界尚清,灰黄,质实。

HE形态

请讨论……
本例HE形态学特点:
1 肿瘤组织侵犯包膜伴有大片坏死
2 三种细胞形态:
A 呈滤泡样排列的瘤细胞:排列拥挤,胞浆丰富
,核大、圆形或卵圆形,可见核仁;
B 梭形细胞:实性排列,细胞拥挤,梭形或卵圆
形,胞浆丰富,核仁清楚,异型性明显,呈肉瘤样形态;
C 多量破骨细胞样或Langhans巨细胞样多核巨细胞

免疫组化

CT、CD31、CD34、HHF35均(-)
随访结果 患者于术后1个月出现双肺转移,第14个月死亡。

诊断
甲状腺滤泡癌伴未分化癌(破骨细胞亚型,伴灶性肌源性分化)

诊断依据(一)
1 呈滤泡样排列的细胞有明显异型,核大、核仁明显,其它切片以此种形态的细胞占优势,IHC:CK19及Galectin-3均强阳性,形态符合滤泡癌。
2 梭形细胞呈实性排列,异型性明显,呈肉瘤样,与滤泡样结构有移行过渡,IHC:CK、CK19、 Galectin-3、TG、Vim、P53均阳性,提示梭形细胞为未分化癌成分。

3 破骨细胞样或Langhans巨细胞样多核巨细胞无明显异型性,IHC:CK、CK19、 Galectin-3、TG均阴性,CD68、lysozyme均阳性,提示多核巨细胞为非肿瘤性成分,而是反应性的多核巨细胞。

讨论(一)

1 目前认为:甲状腺未分化癌来源于分化癌或低分化癌,也可直接发生。

分化癌--低分化癌--未分化癌

 2 本例存在甲状腺滤泡性癌及未分化癌成分,两者形态学上存在过渡。正常滤泡及滤泡癌成分P53(-),而未分化癌成分P53强(+),提示P53的突变促进滤泡癌从高分化向未分化转化。

3 甲状腺未分化癌破骨细胞亚型较为罕见,国内仅见少数病例报道。其特征是大量多核的、非肿瘤性的破骨样巨细胞。关于该肿瘤中破骨细胞样多核巨细胞的来源有争议。有研究认为:破骨细胞样巨细胞形态温和,免疫组化及超微结构均提示其是单核细胞融合的结果,来源于单核巨噬系统,属于反应性改变,其强表达CD68,Vim(+)。

参考文献

1 Katoh R, Nishio Y, Itoh T, et al. Undifferentiated carcinoma
of the thyroid gland with osteoclast-like giantcells--a case
report.Gan No Rinsho. 1984 Oct;30(13):1700-6.
2 Michael JG, Ernest EL , MiriamLC , et al . Anaplastic
thyroid carcinoma with osteoclast-like giant cells. AmJ
Surg Pathol ,1991 ,15 :160
3 内分泌器官肿瘤病理学和遗传学,2004,49-150.

例3 病理号 299043

女,72岁。“颈前肿物30余年 ,逐渐增大2月”。
B超:甲状腺右叶体积增大,形态失常,表面不光滑,内部回声不均,其内可见一个大小约34×24mm的肿块图像,类圆形,内部为实质不均匀回声,并可见斑点状强回声伴声影,边界不清楚。印象:甲状腺右叶内实质不均质性占位病变,性质待查。

肿瘤专科检查:甲状腺右叶可及5×4cm的肿物,边界尚清、质硬,活动度差,可随吞咽稍活动,压痛,表面结节状。
临床诊断:甲状腺右叶肿物:结节性甲状腺肿?甲状腺癌?
巨检:送检甲状腺组织大小为12×4×3cm,切面见一灰黄灰白、质韧区,范围约4×3×2cm,边界欠清,部分区域可见出血及坏死。

HE形态

HE形态学特点:
1 肿瘤浸润至甲状腺外的横纹肌组织,可见神经侵犯及坏死;
2 肿瘤由两种不同形态的细胞成分构成:
第一种细胞排列呈乳头状、片巢状或腺样,胞浆丰富,核大、拥挤、圆形或卵圆形,可见核仁,部分细胞可见核沟;第二种细胞呈梭形、肉瘤样,胞界不清,胞浆丰富,可见核仁,核分裂像易见。
3 肿瘤组织中可见较多胶原纤维及少量多核巨细胞

HE形态需考虑以下疾病:
1 甲状腺未分化癌伴乳头状癌
2 甲状腺乳头状癌伴未分化癌
3 甲状腺乳头状癌伴筋膜炎样间质

免疫组化

目前,关于甲状腺未分化癌伴肌源性分化的报道较少,伴肌源性分化的临床意义有待以进一步研究.

参考文献
[1] Carda C, Ferrer J, Vilanova M, et al. Anaplastic carcinoma
of the thyroid with rhabdomyosarcomatous differentiation:
a report of two cases. Virchows Arch. 2005 Jan;446(1):46-
51. Epub 2004 Oct 29.

小 结

1 甲状腺不同类型的肿瘤(特别是软组织肿瘤与未分化癌)可表现为非常相似的组织学特征:梭形肉瘤样的细胞伴多量多核巨细胞;
2 甲状腺MFH/UPS及未分化癌均可伴有不同程度的肌源性分化;
3甲状腺未分化癌的破骨样多核巨细胞认为是非肿瘤成分;
4甲状腺未分化癌常常伴有分化癌,未分化癌典型表达P53,提示P53基因的突变促使甲状腺癌的去分化;
5 形态学上表现为肉瘤样的甲状腺肿瘤预后不佳.
 

........................................................................................

 

读 片 文 章 链 接