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广东省2009年03月病理读片会(一)

 


更新时间:2009-03-30 11:37:19  出片单位:南方医科大学第三附属医院(华瑞医院)病理科

 




病理号:7164

病史
患者男性,48岁,因畏寒、发热伴头昏乏力20天入院。
查体:体温39.2℃,皮肤无丘疹,腹稍膨隆,无明显压痛和反跳痛,肝脾无肿大,颈部未扪及肿大淋巴结,腹股沟淋巴结中度增大,双肺呼吸音粗,未闻啰音。

无明显诱因出现畏寒、发热,无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰,食欲欠佳,大小便正常。自服感冒药,发热无缓解,后多家医院门诊抗炎治疗,体温均无下降或稍有下降后又上升,最高达39.5℃。外院B超发现胆囊结石,并入院给予抗炎治疗,体温稍下降后又复上升。患者1994年和2001年分别因胃出血和外伤脾切除而输血,2002年和2004年曾出现带状疱疹,2005年无诱因牙龈出血,治疗3日方止血。

辅助检查

B超示慢性胆囊炎,胆囊结石,肝胰未见异常。
X线检查示右下肺纹理明显增强且结构紊乱,心影横径增大,提示左室大。
血常规:白细胞9.6×109/L。

术中所见

胆囊壁与大网膜及肝左叶边缘有粘连,胆囊内取出四枚结石。探查腹腔及盆腔后腹膜可扪及大小不等、偏硬的肿大淋巴结,部分融合成片,大如鸡蛋,小如花生米,肠系膜可扪及散在肿大淋巴结。取腹膜后和肠系膜淋巴结送检。

大体检查

(腹膜后和肠系膜)淋巴结二枚,直径分别为1.4 cm和0.9 cm,表面光滑,切面灰白色,质软。

镜 下 观 察
 


请 讨 论
镜下观察
淋巴结结构完全破坏,残存少量淋巴组织,组织细胞大片状增生,片状坏死,胞浆内、外均可见大量成团或散在的菌体,菌体大部分呈圆形、卵圆形、杆状或腊肠样,两端钝圆,横隔不明显。杂有少量浆细胞。

 


辅助检查

特殊血清学检查:血清HIV抗体初筛试验结 果可疑,标本送广州市艾滋病检测确认实验室确证HIV1抗体阳性。
外周血T淋巴细胞亚群计数:外周血淋巴细胞约占11.94%,比值偏低,CD4/CD8为0.04%(参考值:1.16±0.21%),偏低。
真菌学检测:血培养无真菌生长。


病理诊断: (腹膜后、肠系膜上淋巴结) 艾滋病合并马尔尼菲青霉病

治疗及预后

采用氟康唑治疗,体温下降至36.3℃,转入定点医院进行艾滋病治疗,1个月后死亡。

讨 论

马尔尼菲青霉菌病

1956年,越南竹鼠中首先发现马尔尼菲青霉菌。
1988年发现首例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染。
泰国,艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染已成为继肺结核、隐球菌感染后的第三种最常见的机会性感染。

我国主要发生在广东、广西、云南和台湾
国内文献报道
莫武宁,李 山,邓卓霖. 2002年报道13例.(广西)
陈劲峰, 唐小平, 蔡卫平. 2005年报道12例. (广东)
LU Pu-xuan, ZHU Wen-ke, L IU Yan. 2005年报道8例.(广东)
岑玉兰,林 静,唐秀文. 2008年报道10例.(广西)
云南、四川、北京也有个案报道。

感染途径:吸入肺部后播散性感染。
临床表现:主要以发热、咳嗽、皮疹和淋巴结肿大为主,相对特异临床表现为皮肤出现中心坏死性脐状丘疹。
实验室检查:白细胞计数多正常或偏低。
X线显示肺部存在片状或斑片状阴影,
少数呈弥漫粟粒样。
 


真菌培养是诊断马尔尼菲青霉病的“金标准”.
骨髓培养最敏感(100%),其次为皮肤活检(90%)和血培养(76%)。
马尔尼菲青霉菌是青霉属中唯一的双相菌,在25℃培养中马尔尼菲青霉菌呈菌丝型,镜下表现为帚状枝,并产生玫瑰红样色素,37℃时培养无色素产生,呈酵母型。



病理活检标本多为淋巴结,其次为骨髓和皮肤组织。
镜下表现:组织细胞片状增生,胞浆内、外见酵母样细胞相互粘着呈团。六氨银或PAS染色示腊肠样菌体中可见明显横隔,横径与长径之比约为1:2~4。

鉴别诊断:
早期易与感冒、肺炎、肺结核等常见疾病混淆。多数患者确诊前均有近月余的抗炎或抗结核治疗史,而抗炎或抗结核治疗无效,误诊误治导致病情进展为播散感染,病死率可达60%以上。
对于长期发热、咳嗽,抗炎或抗结核治疗无效,白细胞计数正常或偏低,居住或曾进入疫区的患者,要考虑此病的可能。

鉴别诊断:

        马尔尼菲青霉菌             组织胞浆菌
宿主         鼠                   禽类或蝙蝠
大小        2~8微米                2~4微米
生殖方式    分裂生殖               出芽生殖
横径/长径      1:2~4                  <1:2
横隔            有                     无
25℃培养  产生玫瑰红色素               无
合并HIV         少见                罕见报道

本病抗真菌治疗有效,以两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感。

参考文献

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3.陈劲峰, 唐小平, 蔡卫平, 等. 艾滋病合并马尔尼菲青霉病12例. 中华传染病杂志, 2005, 23(3):195-198.
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